背景与目的

• 抗血小板治疗是冠脉疾病患者（PCI术后、ACS药物治疗者）预防血栓/缺血事件的基础，但会增加出血风险，平衡风险常需调整治疗强度，目前相关术语缺乏统一标准
• 本共识由学术研究联盟（ARC）制定，旨在统一抗血小板治疗调整策略的术语定义，不提供临床治疗推荐，不涉及需口服抗凝的患者、无抗凝指征下加用抗凝药的情况

抗血小板治疗调整总体原则

• 适用人群：无口服抗凝基础指征的冠脉疾病患者，尤其是接受PCI的患者
• 调整依据：需同时权衡血栓/缺血事件风险、出血风险
• 调整方向：可通过降低（降级）或提高（升级）血小板抑制强度实现，调整方式包括改变抗血小板药物的类型、剂量、种类数量
• 个体化要求：最优血小板抑制强度需结合冠脉疾病的分期、临床表现及患者个体因素确定

抗血小板治疗调整总体定义

• 抗血小板治疗调整指通过改变药物类型、剂量、数量，降低或升高血小板抑制强度，可分为降级（de-escalation）和升级（escalation）两类
• 调整时机可分为：急性期（24小时内）、早期（30天内）、晚期（30天至1年）、极晚期（1年以上）

抗血小板治疗降级策略

总体定义

• 降级目的是降低出血风险，适用于出血风险高于血栓风险的情况，分为换药降级、减药降级、停药降级三类

换药降级

• 定义：更换为抗血小板作用更弱的药物，通常是ACS患者将P2Y12抑制剂从普拉格雷/替格瑞洛换为氯吡格雷
• 调整方式：可单纯通过临床判断换药，也可通过血小板功能检测、CYP2C19基因检测指导换药
• 现有研究证据：
  • 非指导换药：TOPIC、TALOS-AMI研究显示ACS患者1个月时换药可降低1年净不良心血管事件（NACE），获益来自出血减少
  • 血小板功能指导换药：ANTARCTIC研究未显示获益，TROPICAL-ACS研究显示1周换药非劣于标准治疗
  • 基因指导换药：PHARMCLO研究显示治疗调整可降低NACE，POPULAR-GENETICS研究显示换药非劣于标准治疗且出血风险更低
• 指南相关：2020 ESC ACS指南推荐可根据临床判断或检测结果进行换药降级（Ⅱb类推荐），2021 ACC/AHA/SCAI指南未提及该策略
• 共识说明：目前仍需更多数据明确指导与非指导换药的安全性和有效性、适用人群及最佳换药时机

减药降级

• 定义：降低抗血小板药物剂量以减弱血小板抑制强度，通常是降低DAPT方案中P2Y12抑制剂的剂量
• 适用场景：可用于普拉格雷/替格瑞洛活性代谢物暴露过高的人群（如东亚人群）
• 现有研究证据：
  • HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS研究显示ACS患者1个月时将普拉格雷剂量减半，可降低1年NACE
  • PEGASUS-TIMI 54研究支持ACS发病1年后可将替格瑞洛剂量减为60mg每日两次
• 共识说明：目前仍需更多数据比较换药降级与减药降级的安全性和有效性

停药降级

• 定义：医生指导下停用DAPT中的一种药物，转为单药抗血小板治疗（SAPT），需与手术相关的治疗中断、出血/不依从导致的治疗中断区分
• 停药时机通常早于初始计划的疗程（CCS初始计划6个月DAPT，ACS初始计划12个月DAPT）
• P2Y12抑制剂停药：
  • 指南推荐：高出血风险的CCS患者可在PCI后1-3个月停用（ESC 2019 CCS指南Ⅱa/Ⅱb类推荐）；高出血风险的ACS患者可在3-6个月停用（ESC 2020 ACS指南Ⅱa类推荐、ACC/AHA/SCAI 2021指南Ⅱb类推荐）
  • 研究证据：ONE-MONTH DAPT、SMART-DATE、REDUCE-ACS、DAPT-STEMI等研究显示早期停药非劣于标准疗程，但部分研究提示心梗风险有升高趋势，尚未改变现有指南推荐
• 阿司匹林停药：
  • 指南推荐：2020 ESC ACS指南推荐可在3-6个月停用阿司匹林，继续P2Y12抑制剂（Ⅱa类推荐）；2021 ACC/AHA/SCAI指南推荐可在1-3个月停用阿司匹林，继续P2Y12抑制剂（Ⅱa类推荐）
  • 研究证据：TICO研究显示ACS患者3个月时停用阿司匹林转为替格瑞洛单药，可降低1年NACE；STOPDAPT-2 ACS研究显示1-2个月停用阿司匹林转为氯吡格雷单药未达非劣效标准
• 医生决策停药：MASTER DAPT研究显示高出血风险患者PCI后1个月由医生决策停用其中一种抗血小板药物，非劣于标准疗程，且出血风险降低
• 共识说明：目前仍需更多数据明确CCS和ACS人群的停药效果、最佳时机，以及P2Y12抑制剂停药和阿司匹林停药的安全性和有效性差异、长期单药治疗的最优方案

抗血小板治疗升级策略

总体定义

• 升级目的是降低血栓/缺血事件风险，适用于血栓风险高于出血风险的情况，分为换药升级、加量升级、加药升级三类

换药升级

• 定义：更换为抗血小板作用更强的药物，通常是将P2Y12抑制剂从氯吡格雷换为普拉格雷/替格瑞洛
• 适用场景：多用于CCS行择期PCI的患者，例如复杂PCI后血栓保护不足、氯吡格雷治疗下高血小板反应性、携带CYP2C19功能缺失等位基因等情况
• 调整方式：可通过临床判断换药，也可通过血小板功能检测、CYP2C19基因检测指导换药
• 指南相关：2019 ESC CCS指南推荐高风险择期支架植入患者可选择性考虑换用强效P2Y12抑制剂（Ⅱb类推荐），2021 ACC/AHA/SCAI指南未提及该策略
• 现有研究证据：PATH-PCI研究显示血小板功能指导换药可降低6个月主要不良心血管事件（MACE）；TAILOR-PCI研究显示基因指导换药的1年MACE有降低趋势但无统计学差异
• 共识说明：目前仍需更多数据明确指导与非指导换药的安全性和有效性、最佳换药时机

加量升级

• 定义：升高抗血小板药物剂量以增强血小板抑制强度，目前无指南支持该策略用于CCS人群
• 现有研究证据：CURRENT-OASIS 7、ARCTIC、GRAVITAS、ADAPTABLE等研究均显示增加阿司匹林或氯吡格雷剂量未降低心血管事件风险，未带来获益
• 补充定义：剂量递增升级，即提高抗血小板药物剂量，以增强血小板抑制效果

加药升级

• 定义：在单药抗血小板治疗（SAPT）基础上加用第二种抗血小板药物，转为双联抗血小板治疗（DAPT）
  • 目前相关研究均为在阿司匹林基础上加用P2Y12抑制剂，慢性P2Y12抑制剂单药治疗患者加用阿司匹林的有效性和安全性尚缺乏足够数据
• 循证依据：
  • 随机试验证实，相比阿司匹林单药治疗，DAPT可减少缺血事件，适用人群包括既往PCI术后患者、既往心肌梗死患者、糖尿病患者
  • PEGASUS-TIMI 54研究：纳入21162例既往心肌梗死患者，随访3年，阿司匹林联合替格瑞洛（60mg或90mg每日两次）的DAPT方案可减少主要不良心血管事件（MACE）
  • THEMIS研究：纳入19220例无急性心血管事件（既往心肌梗死或脑血管事件）史的2型糖尿病患者，中位随访39.9个月，阿司匹林联合替格瑞洛的DAPT方案可减少MACE
• 相关指南推荐：
  • 2019年ESC慢性冠脉综合征（CCS）指南：无高出血风险（HBR）的血栓或缺血事件高风险（IIa类推荐）、中风险（IIb类推荐）CCS患者，推荐在阿司匹林基础上加用氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷
  • 2020年ESC非ST段抬高急性冠脉综合征（ACS）指南：上述推荐作为ACS后1年的DAPT延长推荐，同时给出了适用人群的识别标准
  • 2021年ACC/AHA/SCAI指南：无专门的加药升级推荐，但建议非HBR的特定患者，CCS患者PCI后DAPT持续超过6个月、ACS患者PCI后DAPT持续超过12个月（IIb类推荐）